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松原市城镇居夷易近基本医疗保险门诊兼顾暂行措施

栏目:松原社保新政策  作者:小财神好运时时彩  时间:2018-05-22

好运时时彩松原市城镇居夷易近基本医疗保险门诊兼顾暂行措施凭证《吉林省人夷易近政府办公厅转发省人力资源和社会保证厅等部门关于培植城镇居夷易近基本医疗保险社区门诊兼顾试点看法的告诉》(吉政办发[2009]80号)

  为了进一步完善我市城镇居夷易近基本医疗保险制度,减轻城镇居夷易近医疗用度肩负,前进城镇居夷易近基本医疗保证水平,凭证《吉林省人夷易近政府办公厅转发省人力资源和社会保证厅等部门关于培植城镇居夷易近基本医疗保险社区门诊兼顾试点看法的告诉》(吉政办发[2009]80号)、省人力资源和社会保证厅《关于周全睁开城镇居夷易近基本医疗保险门诊兼顾的告诉》(良士社办字[2011]204号)文件精神,联络我市现实,制订本措施。

  一、兼顾规模和保证病种

好运时时彩  全市加入城镇居夷易近基本医疗保险的参保职员(网罗师长教员、儿童),都可享用门诊兼顾医疗保险待遇。

好运时时彩  居夷易近门诊兼顾重点保证公共肩负较重的多病发、慢性病。暂将以下病种归入居夷易近医疗保险门诊兼顾支付规模,试行后再行调剂。

  全市定点社区卫生服务机构居夷易近慢性病门诊诊治病种网罗:高血压、糖尿病、慢性支气管炎、支气管哮喘、肺芥蒂、类风湿性要害炎、风湿性心脏病、冠芥蒂、脑血管意外后遗症、系统性红斑狼疮、慢性肝病(病毒性肝炎、乙肝、丙肝抗病毒治疗)等11种。专科定点医院居夷易近慢性病门诊诊治病种网罗:精神决裂症、肺结核等两种。治疗性门诊病网罗:恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析、器官移植抗排异治疗、白内障手术、体外进击波碎石、静态脉人工内瘘成形术、痔疮手术等7种治疗病种。在门诊阻拦手术治疗前需处置赏罚赏罚审批手续。

  二、兼顾基金和支付比例

好运时时彩  居夷易近门诊兼顾资金由居夷易近缴费中按每人每年80元尺度从城镇居夷易近基本医疗保险基金中提取(网罗未成年人),培植门诊兼顾基金。

  凭证居夷易近门诊兼顾病种救治蹊径用度测算,一定门诊兼顾病种最高支付限额:

好运时时彩  1、高血压:1800.00元。

好运时时彩  2、糖尿病:2500.00元。

好运时时彩  3、慢性支气管炎:1500.00元。

  4、支气管哮喘:2000.00元。

  5、肺芥蒂:2000.00元。

  6、类风湿性要害炎:1500.00元。

  7、风湿性心脏病:1500.00元。

  8、冠芥蒂:1800.00元。

好运时时彩  9、脑血管意外后遗症:2000.00元。

  10、系统性红斑狼疮:1500.00元。

好运时时彩  11、慢性肝病:2000.00元。

好运时时彩  三种以下(含三种)慢性疾病年度医疗用度最高支付限额为2800.00元,四种以上(含四种)慢性疾病年度最高支付限额为3200.00元。慢性病门诊医疗费进入自己年度兼顾基金支付累计,超出最高支付限额部门,医保基金不予支付。精神决裂症、肺结核、慢性肝炎(抗病毒治疗)、恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析、器官移植抗排异治疗、白内障手术、体外进击波碎石、静态脉人工内瘘成形术、痔疮手术等7种疾病门诊治疗,享用居夷易近医疗保险住院待遇。

好运时时彩  居夷易近门诊兼顾起付线尺度(不分医院品级)统一为300元。在起付线以上,最高支付线额以下,兼顾基金支付55%,小我肩负45%。

好运时时彩  居夷易近门诊兼顾推行全省统一的基本医疗保险药品目录和诊疗项目目录,将浅易诊疗费归入医疗保险支付规模,按划定比例予以支付。对在非居夷易近医保门诊兼顾定点医疗机构发生的门诊医疗用度,兼顾基金不予支付。

好运时时彩  三、居夷易近门诊兼顾救治治理

  居夷易近门诊兼顾接纳“双签约”的救治及协定治理要领,并培植下层首诊和双向转诊救治治理机制。参保居夷易近凭证自己门诊医疗需求,一个年度内选择一家门诊兼顾社区卫生服务机构或专科医院。各兼顾地域医疗保险经办机构与定点社区卫生服务机构和专科医院签署门诊兼顾医疗治理协定,各定点社区卫生服务机构和专科医院与所选择的救治居夷易近签署医疗服务协定,实验协定治理。要把门诊兼顾政策、治理措施、服务内容和质量、用度结算要领、考察究法、赏罚机制等细化到定点协定中,培植健全居夷易近门诊兼顾诊疗服务尺度和考察目的,增强对定点下层医疗机构服务行动的羁系。

  参保居夷易远因病转诊,需经自己选定的门诊协定医疗机构赞成赞成,到指定的居夷易近医疗保险定点医疗机构救治,转诊所发生的门诊医疗用度实验按比例限额报销。

  四、居夷易近门诊兼顾付费机制和用度结算要领

好运时时彩  居夷易近门诊兼顾医疗用度支出,实验按人头付费为主的付费要领,接纳总量控制、定额包干的治理要领,并经由历程谈判,培植风险共担机制,控制医疗服务资源。

  参保居夷易近在选定的定点医疗机构门诊救治,直接享用门诊兼顾医疗保险待遇,小我只需支付小我自付部门。市医疗保险经办机构按各居夷易近门诊兼顾定点医疗机构服务的参保人数、人均门诊兼顾用度尺度拨付医疗用度,每年按季度预拨付90%给居夷易近门诊定点医疗机构兼顾应用,残剩10%留作服务质量保证金,待年关考评达标后返还。

好运时时彩  参保居夷易近凭社会保证卡救治。定点医疗机构应认真核实参保居夷易近身份,并迁就医信息实时录入医疗保险信息系统。

好运时时彩  五、居夷易近门诊慢性病、特殊疾病和严重疾病准入尺度

  实验居夷易近门诊兼顾,参保居夷易近的慢性病、特殊疾病、专科疾病及严重疾病着实着实诊和审核由郊区内二级以上医疗机构阻拦,同时由这些医院担负按吉林省基本药物目录一定慢性病的治疗妄图。确诊和审核医院由市人力资源和社会保证行政部门在全市二级以上医疗机构被选定。

好运时时彩  六、居夷易近门诊兼顾定点医疗机构

  市人力资源和社会保证行政部门要将到达尺度化的社区卫生服务机构归入居夷易近社区门诊兼顾定点规模,一定后向社会宣布。定点医院要遵守因病施治、公正检查、公正用药的准绳,为参保居夷易近供应实时、有用的治疗。凡泛起推委病人、开具大处方、套取医疗保险基金等背规情形的,视情节轻重,扣减结算用度、暂停医疗保险服务资格或直接撤消定点资格。

  七、居夷易近门诊兼顾政策调剂

好运时时彩  城镇居夷易近基本医疗保险门诊兼顾用度的筹集尺度、起付尺度、支付比例及最高支付限额的调剂,由市人力资源和社会保证行政部门会同相关部门,凭证我市经济生长和基金收支情形适时调剂。

好运时时彩  八、居夷易近门诊兼顾使命的组织指导

  城镇居夷易近基本医疗保险门诊兼顾由市人力资源和社会保证行政部门统一组织实验,并培植市居夷易近门诊兼顾使命指导小组,下设办公室。指导小组是实验居夷易近门诊兼顾的组织指导机构,主要天性性能是担负体例全市居夷易近定点医疗妄图;一定各定点医疗机构医疗用度总额控制尺度;监视各级医疗保险经办机构与定点医疗机构协定实验情形;汇总和剖析全市居夷易近门诊医疗保证和用度支出情形;组织指导医疗保险谈判,培植风险共担机制。市、县(区)要充实熟悉城镇居夷易近基本医疗保险门诊兼顾使命的主要意义,着实增强指导,起劲组织实验,确保全市门诊兼顾使命的顺遂完成。

  九、背规处置赏罚赏罚事项

好运时时彩  (一)居夷易近门诊兼顾定点医疗机构的使命职员滥用职权、徇情枉法、玩忽职守,故弄玄虚,接纳遮蔽、讹诈等手段,组成居夷易近医保基金流掉落的,由医疗保险经办机构予以追回;情节严重的,由人力资源和社会保证行政部门撤消其定点资格,组成犯罪的,依法深究刑事义务。

好运时时彩  (二)医疗保险经办机构使命职员、参保居夷易近故弄玄虚,接纳遮蔽、讹诈等手段诱骗医疗保险基金的,由人力资源和社会保证行政部门追回发生的用度,组成犯罪的,依法深究刑事义务。

好运时时彩  十、本措施由市人力资源和社会保证局担负诠释。

好运时时彩  十一、本措施自2012年5月20日起推行。

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